Türkiye’de yoğun bakım yatak sayısının yıllar içerisinde artmasına rağmen, yoğun bakımlarda özellikle kış aylarında boş yatak bulunamaması sorunu yaşandığı bir gerçektir. Ancak bu sorunun nedenleri oldukça fazladır ve haberde de yer aldığı gibi sorunun daraltılması ve “özel hastanelerde yoğun bakım yataklarının uygun kullanılmaması” şeklinde tek bir yöne indirgenmesi gerçekçi olmayıp Derneğimiz de bu haberi üzüntü ile karşılamıştır. Yoğun bakımda yatak sorunu tek başına özel hastanelerin sorunu değildir. Bu sorun devlet ve üniversite hastanelerinde de yaşanmaktadır.

Yoğun Bakımlarda yatak bulunamamasının temel olarak 2 nedeni bulunmaktadır:

1. Yoğun bakım ünitelerine endikasyonsuz hasta yatışları ve yoğun bakım yataklarının akılcı kullanılmaması

Türkiye’de yoğun bakım yataklarının %20-30’unda uygun olmayan hastalar yatırılmaktadır. Gerek yoğun bakıma endikasyonsuz yatış, gerekse yoğun bakım ihtiyacı kalmamasına rağmen bazen aylar ve yılları bulan uzamış hasta yatışları “gerçek yoğun bakım hastası” için yatak bulunamaması sorununa neden olmakta ve bazen hastanın bulunduğu ilin kilometrelerce dışına sevkler yapılabilmektedir.

Altta yatan hastalığın çok ilerlemesi nedeni ile tedavi şansı kalmamış olan ve yoğun bakım tedavisinden de yarar görmesi mümkün olmayan, özellikle ileri dönem kanser, nörolojik ve kronik hastalıkları olan hastaların yoğun bakım ünitelerine yatışları için çok fazla sosyal baskı bulunmaktadır. Bu baskı siyasetçi, bürokrat, hastane yöneticileri, hasta yakınları ve hatta yoğun bakım dışı sağlık çalışanları tarafından kurulmaktadır. Yoğun bakım üniteleri hastaların tekrar yaşama döndürüldüğü birimler yerine sadece bakım sunması beklenen birimler olarak algılanmaktadır.

Yoğun bakım gereksinimi kalmayan hastaların gönderilebileceği, yeterli sayıda ve özellikte ara bakım üniteleri, palyatif bakım üniteleri, uzun dönem bakım üniteleri gibi üniteler bulunmamaktadır ve evde bakım hizmetlerinde de pek çok sıkıntı yaşanmaktadır.

Yaşamın sonunda bakım konusunda yasal mevzuat ile ilgili sorunlar mevcuttur.

2. Türkiye’de yoğun bakım ünitelerinin kurulması, uzman hekim istihdamı, sınıflandırılması ve tescili ile ilgili sorunlar

Türkiye’de yoğun bakım yatak sayısı yeterli ve hatta pek çok gelişmiş ülkeden fazla gibi görünmekle birlikte, nitelikli yoğun bakım yatak sayısının yüksek olmadığı düşünülmektedir. Yoğun bakım üniteleri salt fiziksel altyapıya göre tescillenmektedir. Nitelikli yoğun bakım çalışanı ve özellikle yoğun bakım uzmanı bulunup bulunmadığı, sunulan hizmetin kalitesi, hasta sonuçları değerlendirilmemektedir. Bu durum gerek devlet, gerekse özel hastanelerde gelişi güzel yoğun bakım yataklarının kurulmasına yol açmaktadır.

Hastanelerde yoğun bakım ünitelerinde aşırı branşlaşma söz konusu olup, bu durum branş yoğun bakım ünitelerine her türlü hastanın kabul edilmek istenmemesine neden olmaktadır. Halbuki, erişkin yoğun bakım uzmanlık alanı tek olup, bu uzmanlardan da yeterince yararlanılamamaktadır.

Türkiye’de 20.000’in üzerinde yoğun bakım yatak sayısına rağmen, yoğun bakım uzman sayısı 200’ün altındadır. Performans sistemine dayalı maaş ödemesi nedeniyle, Sağlık Bakanlığı tarafından ataması yapılan yoğun bakım uzmanlarına devlet hastanelerinde görev verilmemektedir. Özel hastanelere yoğun bakım uzmanı kadrosu verilmemekte; gerek devlet, gerekse özel hastanelerde yoğun bakım ayrı bir tıpta uzmanlık alanı olmasına rağmen, çoğunlukla anestezi uzmanları hem ameliyathane hem de yoğun bakım ünitelerinde çalıştırılmaktadırlar.

Yoğun bakım yataklarının uygunsuz kullanımının özel hastanelere indirgenerek tartışılmasını doğru bulmamakla beraber, yoğun bakım hizmetlerinin düzenlemesi ve iyileştirilmesi gerektiği, devlet hastaneleri ile birlikte özel hastaneler için de geçerlidir.

Yukarıda bahsi geçen haber ile ilgili Derneğinizin yaptığı basın açıklamasında “hastanın yoğun bakıma alınma ve çıkarılma endikasyonu hastane tarafından değil anestezi ve reanimasyon uzmanı tarafından belirlenir” ifadesi yer almıştır. Yoğun bakımın bir bilim dalı olduğu ve ayrı bir uzmanlık alanı olduğu maalesef ya bilinmemekte ya da göz ardı edilmektedir. Özel hastanelerde sıklıkla anestezi uzmanının eş zamanlı hem ameliyathane hem de yoğun bakımda çalışması kesinlikle sakıncalı olup, bu şekilde yeterli yoğun bakım hizmeti sağlanması mümkün olamayacağından uygunsuz hasta yatışları söz konusu olabilir. Yoğun bakım gibi ciddi emek ve 7/ 24 hizmet gerektiren bir işte hizmet aksamalarına yol açmamak için tam zamanlı çalışma esas olmalıdır.

Sonuç olarak yoğun bakım ünitelerinde yoğun bakım uzmanı veya yoğun bakım uzmanının bulunmadığı yerlerde yoğun bakım yan dal uzmanlık eğitimi bulunan ana dallardan (anestezi, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları, vb.) tam zamanlı hekimlerin çalıştırılması, hastanelerde yoğun bakım yataklarının tek çatı altında kullanılması, yoğun bakım ünitelerinin sınıflandırılması kriterlerinin revizyonu ve ünitelerin tekrar tescil edilmesi, yoğun bakım yatışlarına yoğun bakım hekiminin bağımsız olarak bilimsel kriterler ile karar vermesi, yoğun bakım ihtiyacı kalmayan hastaların devredilebileceği birimlerin yeterli sayıda oluşturulması ve yaşamın sonu ile ilgili yasal mevzuatın geliştirilmesi gerekmektedir.

Son günlerde basında yer alan yoğun bakım yataklarının yetmediği şeklinde yapılan açıklamalar ve Sağlık Bakanı Sayın Recep Akdağ’ın yaptığı açıklama üzerine bilimsel bir sivil toplum kuruluşu olarak ve yoğun bakım uzmanı sıfatı ile bizzat eğitim ve hizmet sunumunun içinde yer alan hekimler olarak toplumu doğru bilgilendirme misyonumuz doğrultusunda aşağıdaki açıklamayı yapmayı uygun bulmaktayız:

Öncelikle Sayın Bakanın Türkiye’de yoğun bakım yatak sayısında eksiklik bulunmadığı ve temel sorunun yoğun bakım ünitelerinin doğru kullanılmadığı yönündeki açıklamasına katılmaktayız. Ancak, bunun altında yatan temel noktaları da irdelemek gerektiğini düşünmekteyiz.

Yoğun Bakım Yatakları İstismar Ediliyor

Türkiye’de yoğun bakım yataklarına yoğun bakım endikasyonu olmayan hastalar çeşitli nedenlerle yatırılmakta veya yatırılmaya çalışılmaktadır. Siyasetçi ve bürokratlardan tutun, hastaların kendileri, hekimler ve hastane sahip veya yöneticilerine kadar çeşitli kademelerde bu istismar yaşanmaktadır.

Öncelikle şunun altını çizmekte yarar vardır: Yoğun bakım üniteleri yoğun bakımda sunulan ileri teknoloji temelli bakım ve destek tedavilerden “yarar” görecek özellikteki ağır hastaların yatırılmaları gereken ünitelerdir. Yoğun bakım ünitelerine yaşamın son dönemine gelmiş hastalar ne kadar ağır olurlarsa olsunlar yatırılmamalıdırlar. Örneğin, ağır ve geri dönüşümsüz nörolojik sorunları olan hastalar, yaygın ve tedavi seçeneği kalmamış, iyileşme ihtimali kesin olmayan kanser hastaları yoğun bakım ünitelerinde izlenmemelidirler. Bu hastaların bakımları örneğin palyatif bakım üniteleri gibi farklı birimlerde verilmelidir veya evde bakım hizmetleri geliştirilmelidir.

 Yoğun Bakım Yataklarının %20’si Uygun Kullanılmıyor

Ancak, bu hastaların yatırılması konusunda yoğun bakımda çalışan hekimlerin üzerinde ciddi baskı olabilmektedir. Örneğin, bir cerrah hastayı ameliyat etmeme, bir onkolog tedavi vermeme kararı verebilmekte, hatta bir acil tıp uzmanı triaj kararını bağımsız verebilmekte ancak bir yoğun bakım hekiminin bunları yapma hakkı bulunmamaktadır. Yoğun bakım yataklarına acil tıp servislerinden, 112 komuta servislerinden uygun triaj yapılmadan yatışlar yapılmakta yatak doluluk oranları çok yüksek olunca da daha uygun hastaların yatışları yapılamamakta, yatışlarda gecikmeler olmaktadır.

Sağlık Bakanlığının yaptığı bir çalışmada yoğun bakım yataklarının yaklaşık %20’sinin uygun kullanılmadığı sonucuna varılmıştır.

Yoğun Bakımdan “Çıkış” Kriterleri de Belirlenmeli

Bir an önce bilimsel veriler doğrultusunda yoğun bakımların uygun kullanım kriterleri ile sadece yatış değil, çıkış kriterlerinin de belirlenmesi uygun olacaktır. Çünkü yoğun bakım ünitelerinden bakım hastası durumuna gelmiş hastalar eve gönderilememekte, normal yataklı servislere veya uygun bakım ünitelerine sevk edilememektedirler. Türkiye’de yatış süreleri gelişmiş ülkelere göre çok uzundur.

Yoğun Bakım Uzman Sayısı Yetersiz

Yoğun bakımların uygun kullanılmasının sağlanmasında ilk basamak, yoğun bakım ünitelerinin “tam zamanlı yoğun bakım uzmanları” tarafından yönetilmelerinin sağlanmasıdır.

Ülkemizde yoğun bakım uzman sayısının yetersiz olması nedeniyle mevcut açık, anadal hekimleri tarafından kapatılmaya çalışılmaktadır, ancak anadal hekimleri ameliyathane, poliklinik gibi alanlarda da çalıştırıldıklarından veya kendileri çalışmak istediklerinden, yoğun bakımlarda kısmi zamanlı olarak çalışmaktadırlar. Bu durum yoğun bakımın çok da ciddiye alınmamasına, hasta triajının gelişi güzel yapılmasına, hastanın tıbbi bakım ve tedavisine yeterli zaman ayrılamaması ve hasta bakımının yetersiz olabilmesine, yatış sürelerinin gereksiz yere uzamasına, komplikasyonlara yol açmaktadır.

Hasta Bakım ve Triajının Yönetiminde Yoğun Bakımcının Rolü Artmalı

Yoğun bakım ünitelerinin birçok gelişmiş ülkede dahi 7/24 yönetiminin sadece yoğun bakım uzmanları tarafından sağlanması mümkün olamamakla ve anadal uzmanlarına gereksinim olmakla birlikte yoğun bakım uzmanlarının daha çok hasta bakım ve triajının yönetiminde rol almaları yaşanan sorunların çözümüne ciddi katkıda bulunacaktır.

Yoğun Bakım Ana dal Haline Getirilmeli

Türkiye’de yoğun bakım uzman sayısı yetersiz noktasından hareketle, 2013 yılında yoğun bakım bir tıpta uzmanlık alanı haline gelmiş ve yoğun bakım uzman sayıları hızla artmaya başlamıştır. Ancak, maalesef yetişen bazı yoğun bakım uzmanları zorunlu hizmet bölgelerinde yoğun bakım ünitelerinde çalıştırılmamaktadırlar veya kendilerine “sen nereden çıktın” gözüyle bakılmakta, zoraki basit görevler verilmektedir.

Yoğun bakım uzmanlığı gelişmiş ülkelerde tam zamanlı yürütülen, zaman alıcı ve zor bir alandır. Oysa ülkemizde yoğun bakım eğitim ve hizmet yönü ile bağımsız bir dal olamamıştır. Bu algı sorununun bir an önce çözülmesi ve gerekirse yoğun bakımın bir anadal haline gelmesi gerekmektedir.

Yatak Sayısı Yeterli Ama Dağılımı Dengesiz

Son olarak her ne kadar yatak sayısı toplamda yeterli ise de yoğun bakım ünitelerinin ve yataklarının özel hastane, üniversite ve devlet hastaneleri arasında dağılımında ve niteliklerinde sorunlar vardır. Şöyle ki, toplam 31 bin yatağın %43’ü özel hastanelerde, %40’ı devlet hastanelerinde, %17’si üniversite hastanelerinde bulunmaktadır. Yoğun bakım hizmetlerinden özel fark alınmaması gerekmesine rağmen maalesef pratikte hastalardan fark istenmekte ya da ağır hastaların masrafları daha çok olduğundan bu hastalar devlet veya üniversite hastanelerine sevk edilmektedirler. Bazı devlet ve üniversite hastanelerinde aşırı yığılma sorunu yaşanabilmektedir.

Yoğun Bakım Üniteleri Tek Çatı Altında Toplanmalı

Öte yandan hastanelerde neredeyse her ana dalın kendine ait yoğun bakım ünitesi açılmakta, adı yoğun bakım olan ve hatta tam kapasiteli 3. basamak ünite olarak ruhsatlı birçok ünite bulunmakta bu durum sayıyı arttırmakta ancak birçok üniteye genel yoğun bakım hastası yatırılamamaktadır. Aşırı parçalanmışlık, yönetimi güçleştirmekte, insan ve altyapı kaynak kullanımını olumsuz yönde etkilemektedir.

Sonuç olarak öncelikle hastanelerde yoğun bakım üniteleri tek çatı altında toplanabilirse ve hatta yoğun bakım bir anadal olup, yoğun bakım uzmanlarının tam zamanlı çalışmaları sağlanabilirse, bilimsel triaj ilkeleri doğrultusunda yatak kullanım sorunu büyük oranda çözüme kavuşacaktır.